様式第９号（第１０条関係）
年　　月　　日

大刀洗町長　殿

所在地	
商号又は名称
代表者氏名	㊞
電話番号	

大刀洗町創業・新事業展開支援補助金請求書

大刀洗町創業・新事業展開支援補助金について、大刀洗町創業・新事業展開支援補助金交付要綱第１０条の規定により次のとおり請求します。

補助金請求額　金　　　　　　　　　　円

振込先
金融機関	フリガナ	フリガナ	
		銀行 組合
金庫 農協		本店
支店	
	口座種別	普　通　　当　座
その他(　　　　)	口座番号	
										
フリガナ
口座名義人